Êtes-vous bien remboursé par la Sécurité Sociale?

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Savez-vous combien la sécurité sociale vous rembourse sur vos frais de santé? Y faîtes-vous attention? La couleur des étiquettes sur les boîtes de médicament, les prélèvements forfaitaires ici et là, le tiers payant, le pourcentage sur la base de remboursement, le parcours de soins coordonnés, etc. tout semble prétexte à moins rembourser et noyer le patient dans un brouhaha de mesures complexes pour lui faire « avaler la pilule ».

Le système est devenu si compliqué dans le remboursement des frais de santé que beaucoup s’y perdent y compris les professionnels de santé.  Commençons par un cas simple : les patients classés en Affection de Longue Durée (ALD).  Pour eux tous les soins et médicaments ayant un rapport avec leur maladie déclarée en ALD sont remboursés à 100% mais si ce patient contracte une autre maladie, il sera logé à la même enseigne  que les autres patients. Ainsi sur une ordonnance, le patient ALD verra certains médicaments pris en charge à 100% par la sécurité sociale quand ils correspondent avec l’affection déclarée en ALD quand d’autres ne le seront pas voire pas du tout en dehors du champs ALD.

@ Le médecin traitant.

La sécurité sociale a décidé que vous deviez choisir un médecin traitant et vous y tenir sous peine d’être moins remboursé. Ainsi, si vous recourez à un autre médecin que celui que vous avez déclaré comme médecin traitant vous serez beaucoup moins bien remboursé.  Exemple : sur la base d’une consultation à 23 euros (25 € aujourd’hui) , chez votre médecin traitant que vous avez déclaré, la sécurité sociale vous remboursera normalement 16,70 euros (taux actuel de 70%) et sur lequel elle retiendra encore 1 euro de « participation forfaitaire ».  Si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant habituel, vous ne serez remboursé que de 5,90 euros auquel il faudra encore soustraire le 1 euro forfaitaire. Bref vous perdrez 10,80 euros soit près de 70% de remboursement en moins. Pire, votre mutuelle ne prend en compte que la base de remboursement (BR) de votre sécurité sociale pour vous aider à compléter vos dépenses…et tout dépend là aussi du type de contrat que vous aurez choisi pour être remboursé de vos soins.

@ Les coûts cachés des médicaments

Là encore attention! Le fameux « Tiers payant »  apparaît comme un « Sésame » lorsque l’on va chez un pharmacien accompagné d’une ordonnance en bonne et due forme. Méfiez-vous ! Tout n‘est pas si simple et vous devriez consulter attentivement le ticket que vous remet votre pharmacien. Les pharmaciens perçoivent un « honoraire de dispensation » par boîte de médicament délivrée qui, Depuis le 1er janvier 2016, s’élève à 1,02 euros contre 0,82 euros en 2015 soit une augmentation de près de 21% quand l’inflation générale est annoncée par l’INSEE à pratiquement « 0% ». En plus, ils perçoivent 0,51 euros par ordonnance…  ces rémunérations sont censées compenser les diminutions de marge de ces professionnels. Mais cette hausse brutale des honoraires a entraîné des critiques contre le principe même de ce système. Et ces critiques émanent des pharmaciens eux-mêmes ! Notamment de L’Union des syndicats de pharmacien d’officine (USPO) très opposée à ce principe. l’USPO redoute surtout des conséquences négatives dans les relations avec les patients ! Car l’augmentation apparaîtra sur le ticket de caisse… Pourtant ce sont la sécurité sociale et les mutuelles qui prennent en charge cette mesure et dans la très grande majorité des cas le patient n’a rien à débourser directement. Seulement voilà, ces coûts supplémentaires se retrouveront inévitablement dans les cotisations des assurés sociaux… avec le système du tiers payant en pharmacie, le patient continue, en dépit de cet honoraire, à ne rien payer à l’officine et tout cela lui paraît indolore. Pire, l’honoraire est également appliqué lorsque le médicament est délivré sans ordonnance il est alors à la charge intégrale du patient.

@ Attention à la double pénalité !

Demandez à votre médecin de ne pas mettre sur l’ordonnance les médicaments qui ne sont pas remboursés car vous subirez quand même  0,50 euros de prélèvement par boîte de médicament sur vos remboursements au titre de la « franchise médicale sur les médicaments » alors que vous aurez déjà payé le prix fort ! C’est une double pénalité : vous n’êtes pas remboursé et vous êtes prélevé ! Si le médicament ne figure pas sur la prescription alors vous ne subirez pas le coût de cette franchise

@Si je n’accepte pas un médicament  générique : je suis (aussi) beaucoup moins remboursé !

Si vous n’acceptez pas un médicament générique que le pharmacien vous aura proposé en regard de l’ordonnance de votre médecin, vous serez remboursé uniquement sur la base TRF comprenez le « Tarif Forfaitaire de Responsabilité », le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments qui concerne 2 600 spécialités.  Une astuce pour vous décourager de prendre le médicament princeps de référence (l’original). Pour mieux expliquer la manipulation, la sécurité sociale donne l’exemple suivant : « (…) un médecin vous prescrit un médicament de marque qui coûte 10 € et qui dispose d’un TFR égal à 8 €. Si vous refusez que le pharmacien vous délivre un médicament générique, vous paierez votre médicament de marque 10 €, soit 2 € plus cher que le générique, et vous ne serez remboursé que sur la base de 8 € et non de 10 €.»

Au total vous découvrirez que la santé coûte cher même si cela n’apparaît pas clairement et vous paraît indolore. La complexité des systèmes mis en œuvre trompe assurément le patient qui ne prend évidemment pas sa calculatrice chaque fois qu’il consulte un médecin ou se rend chez son pharmacien. Mais ces coûts existent et sont de toute manière répercutés- directement ou indirectement- sur le cotisant. Soyez donc vigilant !

CS.com

Les 4 taux de remboursement des médicaments par la sécurité sociale et codes couleurs

  • 100 % : Etiquette blanche barrée. Pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
  • 65 % : Etiquette Blanche. Pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
  • 30 % : Etiquette Bleue. Pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • 15 % : Etiquette Orange.  Pour les médicaments à service médical faible.

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